16 §

Edellä 11 §:ssä tarkoitettuja etuuksia ei suoriteta siltä ajalta, minkä vakuutettu on:

1. palkattomalla lomalla muun syyn kuin sairauden tai synnytyksen vuoksi, esim. hoito-, opinto- tai vuorotteluvapaalla;
2. poissa työstä työnseisauksen tai lomautuksen vuoksi yhdenjaksoisesti yli yhden kuukauden tai määräaikainen työsuhde on katkennut yli yhden kuukauden ajaksi.

Edellä 1 momentin 1-2 kohdassa tarkoitetuissa tilanteissa 11 §:n mukaisia korvauksia voidaan kuitenkin suorittaa hallituksen harkinnan mukaan käyttörahastosta.

17 §

Jos vakuutettu on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen vilpillisesti antanut kassalle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä etuuden saamiseen tai suuruuteen, voidaan hänelle kuuluva etuus evätä tai sitä alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.

18 §

Kassa on etuuksien osalta vastuusta vapaa sellaista vakuutettua tai muuta edunsaajaa kohtaan, joka on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman.

Jos vakuutettu tai muu edunsaaja on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, voidaan hänelle kuuluva etuus evätä tai sitä alentaa tai jo myönnetyn etuuden suorittaminen keskeyttää sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista. Samoin toimitaan myös, jos vakuutettu on tahallisesti estänyt parantumistaan tai ilman hyväksyttävää syytä ei ole suostunut kassan osoittaman lääkärin määräämään tutkimukseen tai hoitoon, vakavaa terveydellistä vahingonvaaraa aiheuttavaa toimenpidettä lukuun ottamatta. Ennen etuuden epäämistä tai alentamista tai myönnetyn etuuden suorittamisen keskeyttämistä on vakuutettua tai muuta edunsaajaa kuultava sekä huomioitava vakuutetun tai muun edunsaajan menettely asiassa ja maksetun etuuden määrä.

19 §

Hallituksella on oikeus antamissaan yleisohjeissa määrätä ketä lääkäriä tai 12 §:n 1 momentissa tarkoitettua asianmukaisen ammattikoulutuksen saanutta henkilöä taikka
mitä sairaanhoito- tai tutkimuslaitosta tai apteekkia on käytettävä, kun kysymys on näiden sääntöjen perusteella korvattavasta hoidosta.

Kassan vakuutettu on velvollinen käymään kassan hallituksen määräyksestä ja kassan kustannuksella korvausasian selvittämistä varten tutkittavana hallituksen määräämän lääkärin luona tai hallituksen määräämässä sairaanhoito- tai tutkimuslaitoksessa.

Jos vakuutettu ei noudata kassan hallituksen 1 tai 2 momentin nojalla antamaa määräystä, voidaan korvaus evätä joko kokonaan tai osaksi.

20 §

Näiden sääntöjen mukaista etuutta on haettava kirjallisesti. Hakemustositteet voi toimittaa kassalle myös sähköisenä, tällöin alkuperäiset on säilytettävä itsellä.  Hakemukseen on liitettävä tarpeelliseksi katsottava selvitys.

Korvausta sairauden tai raskauden ja synnytyksen aiheuttamista kustannuksista on haettava kuuden kuukauden kuluessa siitä, kun maksu, josta korvausta haetaan, on suoritettu. Hautausavustusta on haettava vuoden kuluessa siitä, kun oikeus suoritukseen on syntynyt. Myöhästymisestä huolimatta etuus voidaan kuitenkin myöntää joko kokonaan tai osaksi, jos sen epäämistä on pidettävä kohtuuttomana.

Etuushakemukset on käsiteltävä kiireellisinä. Etuuden viivästymiseen sovelletaan vakuutuskassalain 6 luvun 8 §:n säännöksiä.

21 §

Näiden sääntöjen 11 §:n mukainen korvaus voidaan 14 §:n estämättä suorittaa täysimääräisenä, jos viimeksi mainitussa pykälässä tarkoitetun muun korvauksen saaminen viivästyy kassan vakuutetusta riippumattomasta syystä ja mikäli vakuutettu sitoutuu suorittamaan lain nojalla saamastaan korvausmäärästä takaisin kassalle sen suorittamaa korvausta vastaavan osan.

22 §

Jos kassan vakuutettu tai muu edunsaaja on saanut näiden sääntöjen mukaista lisäetuutta enemmän kuin mihin hänellä on ollut oikeus, on aiheettomasti maksettu etuus perittävä takaisin. Aiheettomasti maksetun lisäetuuden perinnässä on noudatettava hyvää perintätapaa ja vakuutettua tai muuta edunsaajaa on kuultava.

Takaisinperinnästä voidaan luopua joko kokonaan tai osittain, jos tämä katsotaan kohtuulliseksi ja etuuden maksamisen ei ole katsottava johtuneen vakuutetun tai edunsaajan tai hänen edustajansa vilpillisestä menettelystä tai jos takaisin perittävä määrä on vähäinen.

Aiheettomasti maksettu etuus voidaan periä takaisin myös kuittaamalla se vastaisuudessa suoritettavista lisäetuuksista, jos vakuutettu tai muu edunsaaja siihen suostuu.

23 §

Kassan etuuspäätökseen tyytymätön voi pyytää asiassa ratkaisusuositusta Vakuutus- ja rahoitusneuvonnasta. Ratkaisusuositusta koskeva pyyntö on toimitettava omaan kassaan tai Vakuutus- ja rahoitusneuvontaan 30 päivän kuluessa siitä, kun vakuutettu on saanut tiedon päätöksestä. Vakuutetun katsotaan saaneen tiedon päätöksestä seitsemäntenä päivänä päätöksen lähettämisestä.

Lisäetuuspäätökseen tyytymätön voi saattaa asian myös tuomioistuimen ratkaistavaksi. Kanne on nostettava kolmen vuoden kuluessa siitä, kun etuuspäätökseen tyytymätön sai tiedon kassan päätöksestä ja kolmen vuoden määräajasta. Tuomioistuin on kassan kotipaikan yleinen alioikeus eli Oulun käräjäoikeus. Kanne voidaan tutkia myös siinä käräjäoikeudessa, jonka tuomiopiirissä vaatimuksen esittäjällä on kotipaikka tai vakituinen asuinpaikka.

24 §

Kassalla on vararahasto ja käyttörahasto.

Vararahastoa on kartutettava vuosittain vähintään 20 prosentilla tilinpäätöksen osoittamasta ylijäämästä sen jälkeen, kun siitä on vähennetty taseen osoittama alijäämä edellisiltä tilikausilta. Kun vararahasto on vähintään yhtä suuri kuin tilikauden ja kahden edellisen tilikauden vakuutusmaksutulon keskimäärä, ei siirto vararahastoon enää ole pakollinen.

Vararahastoa saadaan alentaa kassankokouksen päätöksen mukaisesti ainoastaan vahvistetun taseen osoittaman alijäämän peittämiseksi.

Sen estämättä mitä 3 momentissa on sanottu, Finanssivalvonta voi hakemuksesta antaa kassalle luvan erityisistä syistä alentaa vararahastonsa määrää, ei yleensä kuitenkaan täyden vararahaston määrää pienemmäksi.

25 §

Käyttörahastoon on siirrettävä se osa ylijäämästä, jota ei ole siirretty vararahastoon.

Käyttörahastoa saadaan käyttää:

1. tilinpäätöksen osoittaman alijäämän ensisijaiseen peittämiseen;
2. hallituksen harkinnan mukaan 11 §:ssä määrättyjen lisäetuuksien lisäämiseen;
3. 16 § 2 momentissa mainittuun tarkoitukseen;
4. hallituksen harkinnan mukaan kassan sääntöjen 11 §:n 8 kohdassa mainitun etuuden maksamiseen määräajaksi.

Jos käyttörahasto on muodostunut niin suureksi, että se on yli 30 prosenttia täyden vararahaston määrästä, kassan on ryhdyttävä toimenpiteisiin joko näiden sääntöjen mukaisten etuuksien lisäämiseksi tai maksujen alentamiseksi.

26 §

Kassan vastuuvelan muodostaa korvausvastuu, joka vastaa sattuneiden vakuutustapahtumien johdosta suoritettavia, tilikauden päättyessä maksamatta olevien etuuksien korvausmääriä ja muita määriä.

Korvausvastuu lasketaan tilinpäätökseen Finanssivalvonnan määräysten mukaista laskuperustetta noudattaen.