11 §
Kassa korvaa tarpeellisesta hoidosta johtuvia kustannuksia vakuutetulle, jonka sairauden, raskauden tai synnytyksen johdosta on turvauduttava lääkärin, hammaslääkärin tai muun asianmukaisen ammattikoulutuksen saaneen henkilön hoitoon. Korvausta maksetaan siltä osin, minkä hoito tarpeettomia kustannuksia välttäen, vakuutetun terveydentilaa kuitenkaan vaarantamatta, olisi tullut maksamaan. Suoritettavasta korvauksesta vähennetään ennen sen maksamista sairausvakuutuslain (tai muun lain) mukainen korvaus.
Kustannuksina korvataan:
1)Lääkärinpalkkiot
a) 100 % erikois- ja yleislääkärin vastaanotto- tai pientoimenpidepalkkiosta.
b) Leikkauksesta tai siihen verrattavasta toimenpiteestä peritystä lääkärinpalkkiosta maksetaan korvausta, mikäli hallitus yksittäistapauksessa katso kohtuulliseksi suostua palkkion korvaamiseen joko kokonaan tai osaksi. Samoin menetellään tällaiseen lääkärinpalkkioon liittyvän laitosmaksun osalta.
2) Julkinen terveydenhuolto
a) 100% sairaala, kotisairaalan tai terveyskeskuksen hoitopäivämaksusta, kuitenkin enintään 120 vuorokaudelta saman sairauden johdosta.
b) 100% terveyskeskusmaksusta, sairaalan poliklinikkamaksusta, sarjahoitomaksusta, yksilötasoisesta fysioterapiasta peritystä maksusta, B-lausuntomaksusta sekä päiväkirurgiamaksusta.
Edellä mainittuja korvauksia maksetaan enintään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun asetuksen (912/1992) mukaiseen enimmäismäärään saakka.
3) Lääkkeet
100 % lääkärin sairauden hoitoon määräämien lääkkeiden, kliinisten ravintovalmisteiden, niitä vastaavien tuotteiden ja perusvoiteiden hinnasta silloin, kun korvausta on saatu myös sairausvakuutuslain nojalla. Korvaus lasketaan lääkkeen viitehinnasta.
Korvauksia maksetaan enintään sairasvakuutuslaissa tarkoitetun lääkekustannusten vuotuisen omavastuun enimmäismäärään saakka.
4) Yksityisen terveydenhuollon tutkimukset
a) 100 % lääkärin tai hammaslääkärin määräämistä laboratoriotutkimuksista ja patologian alaan kuuluvista tutkimuksista näytteenottoineen
b) 100% lääkärin tai hammaslääkärin määräämistä radiologisista tutkimuksista. Korvausta ei kuitenkaan makseta tutkimuksen yhteydessä tehtävistä muista toimenpiteistä, ellei hallitus katso yksittäistapauksessa kohtuulliseksi suostua niiden korvaamiseen joko kokonaan tai osaksi;
c) 100% lääkärin määräämästä valohoidosta;
d) 75 % lääkärin määräämästä fysioterapiasta ja fysioterapeuttisista tutkimuksista;
e) 75% lääkärin määräämästä naprapatia- ja kiropraktiikkahoidosta, enintään neljä kertaa kalenterivuodessa;
5) Hammashoito
Korvataan hammaslääkärin, hammasteknikon, hammashoitajan tai suuhygienistin suorittamasta hoitotyöstä peritty maksu, kuitenkin yhteensä enintään 400 euroa kalenterivuodessa.
Hoitotyönä pidetään myös hampaiden tutkimusta, oikomishoitoa, proteettisia toimenpiteitä ja hammasteknistä työtä.
Korvaukseen on oikeutettu vakuutettu, jonka vakuutussuhde on kestänyt vähintään yhden vuoden (12kk). Määräaikaisissa työsuhteissa yhden vuoden (12kk) vakuutussuhteen tulee täyttyä kahden vuoden (24kk) kuluessa ensimmäisen vakuutussuhdejakson alkamisesta. Yhden vuoden vakuutussuhteeseen lasketaan tällaisessa tilanteessa kaikki henkilön vakuutusjaksot kahden vuoden ajalta vakuutussuhteen ensimmäisestä alkamispäivästä lukien.
6) Silmälasit
a) Korvataan lääkärin tai optikon määräämien silmälasien tai piilolinssien hinta 350 euron enimmäismäärään saakka korvauskertaa kohti. Korvauksen edellytyksenä on, että linssit ovat näkökykyä korjaavat.
Korvausta maksetaan aikaisintaan kahden vuoden väliajoin.
Korvaukseen on oikeutettu vakuutettu, jonka vakuutussuhde on kestänyt vähintään yhden vuoden (12kk). Määräaikaisissa työsuhteissa yhden vuoden (12kk) vakuutussuhteen tulee täyttyä kahden vuoden (24kk) kuluessa ensimmäisen vakuutussuhdejakson alkamisesta. Yhden vuoden vakuutussuhteeseen lasketaan tällaisessa tilanteessa kaikki henkilön vakuutusjaksot kahden vuoden ajalta vakuutussuhteen ensimmäisestä alkamispäivästä lukien.
b) Korvataan silmälasien hankintaan liittyvä optikon näöntarkastusmaksu.
7) Apuvälineet, hoitovälineet, laitteet ja mittarit
a) korvataan lääkärin määräämien sidosten, apuvälineiden ja tekojäsenten ensimmäinen hankkiminen 300 euron enimmäismäärään saakka korvauskertaa kohti, jos niitä ei ole mahdollista saada joko pysyvästi tai tilapäisesti ilmaiseksi ja rajoittaen kassan vastuu enintään siihen määrään, jossa on otettu huomioon muualta saatavissa oleva korvaus tai maksualennus;
b) korvataan lääkärin määräämien hoitovälineiden, laitteiden ja mittarien hankkiminen joko kokonaan tai osaksi, mikäli hallitus yksittäistapauksessa katsoo kohtuulliseksi siihen suostua;
c) korvataan lääkärin määräämien jalkatukien, tukisukkien, tukiliivien sekä muiden tukisidosten hankkiminen aikaisintaan vuoden väliajoin.
8) Hieronta
Korvataan hieronnan kustannuksia hallituksen harkinnan mukaan vuodeksi kerrallaan tehtävän suunnitelman mukaisesti kassan sääntöjen 25 §:n 4 kohdassa mainittuna käyttörahastosta rahoitettavana etuutena.
12 §
Näiden sääntöjen mukaisen korvauksen edellytyksenä on, että
- tutkimuksen on suorittanut tai hoidon on antanut lääkäri tai muu asianmukaisen ammattikoulutuksen saanut henkilö, joka on merkitty sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston Valviran ammattihenkilöiden keskusrekisteriin;
- tai yksityisessä terveydenhuollossa suoritettu tutkimus tai annettu hoito on tapahtunut yksityisestä terveydenhuollosta annetussa laissa (152/1990) tarkoitetussa yksityisen terveydenhuollon toimintayksikössä.
Tarpeellisena hoitona ja tutkimuksena pidetään lääketieteellisesti yleisesti hyväksytyn, hyvän hoitokäytännön mukaista sairaudenhoitoa. Lääkärin määräys on hankittava ennen korvaukseen oikeuttavaa tapahtumaa. Määräyksen perusteella on oikeus korvaukseen yhden vuoden ajan määräyksen antamisesta.
Yhdellä määräyksellä korvataan enintään 15 tutkimus- tai hoitokertaa, jos tutkimus on suoritettu tai hoito on annettu vuoden kuluessa määräyksenantamisesta.
Lääkkeitä, kliinisiä ravintovalmisteita ja perusvoiteita korvataan kerralla enintään kolmen kuukauden hoitoaikaa vastaava määrä.
Ulkomailla annettu hoito korvataan enintään siihen määrään asti, mikä olisi jouduttu maksamaan, jos hoito olisi annettu Suomessa. Matkakuluja ulkomailla ei korvata.
Sääntöjen 11 §:n 2 momentin 5-7 kohdassa ja 13 §:ssä mainittuja enimmäismääriä voidaan kassankokouksen päätöksellä tarkistaa seuraavan vuoden alusta lukien elinkustannusindeksiä vastaavaksi.
13 §
Vakuutetun kuoltua suoritetaan hautausavustuksena 340 euroa.
Hautausavustus maksetaan puolisolle, mikäli vakuutettu kuollessaan oli avioliitossa, muussa tapauksessa vakuutetun lapsille, tai ellei heitä ole, vakuutetun vanhemmille, taikka ellei kumpikaan heistä ole elossa, kuolinpesälle. Milloin on syytä otaksua, että avustukseen oikeutettu ei huolehdi hautauksesta, voi hallitus määrätä, että avustuksesta maksetaan ensin enintään todelliset hautauskulut sille, joka on huolehtinut hautauksesta.
Edellä 2 momentissa olevaa määräystä avioliitosta ja puolisosta sovelletaan myös rekisteröidyistä parisuhteista annetussa laissa (950/2001) tarkoitettuun rekisteröityyn parisuhteeseen ja parisuhteen osapuoleen.
14 §
Edellä 11 §:ssä määriteltyjä etuuksia kassa suorittaa vain siltä osin kuin ne ylittävät sairausvakuutuslain tai jonkin muun Suomen lain nojalla saatavat vastaavanlaiset korvaukset. Vastaavasti, jos vakuutetulla on oikeus saada korvausta muun maan kuin Suomen lainsäädännön perusteella, kyseinen korvaus voidaan hallituksen harkinnan mukaan ottaa huomioon kokonaan tai osittain kassan korvausta määrättäessä.
Korvausta ei myöskään makseta siltä osin, kun vakuutetulla on oikeus saada korvausta jonkin osakkaan kustantaman vapaaehtoisen vakuutuksen perusteella.
15 §
Kassan vastuu alkaa vakuutussuhteen alkamisesta lukien ja päättyy vakuutussuhteen päättyessä. Kassa korvaa ainoastaan vakuutussuhteen aikana syntyneitä kustannuksia.